Č e s t n é   v y h l á s e n i e
k   v e k u   s t a v b y

Meno a priezvisko .......................................................................................................................
Dátum narodenia........................................................ Číslo OP..................................................
Trvale bytom  ..............................................................................................................................

čestne vyhlasujem (e), že  n e d i s p o n u j e m  žiadnou verejnou listinou a ani  n e m á m vedomosť o existencii verejnej listiny, ktorá preukazuje dátum kolaudovania, resp. odovzdania do užívania stavby  (názov stavby / účel stavby) - ..............................................................................
v obci ............................................................ 	na ulici ........................................................................... súpisné číslo stavby ....................................	katastrálne územie .......................................................        č. parcely ......................................................, 	ktorá bola postavená v roku ............... ........................

Čestne prehlasujem, že predmetná stavba bola postavená v roku    .......................................

Stavebníkom bol (boli)................................................................................................................... 
........................................................................................................................................................

Toto čestné vyhlásenie je vystavené za účelom vydania potvrdenia o veku stavby.

	Tieto údaje sú pravdivé a úplné. Som si vedomý (á) právnych následkov nepravdivého čestného vyhlásenia, na ktoré ma upozornil overujúci orgán podľa § 39 ods. 3 zák. č. 71/1967 Zb. Všetky uvedené osobné údaje, môžu byť použité len pre účely vyhotovenia potrebných listín a nemôžu byť poskytnuté na iné účely.

V ............................................... dňa ....................

.............................................
podpis
Osvedčil :