......................................................................................................................................
Žiadateľ (meno a priezvisko žiadateľa, adresa, telefón)

	Obec Čierne Kľačany
	Mlynská 2
	953 05 Čierne Kľačany

Vec
Vydanie súhlasu k užívaniu malého zdroja znečisťovania ovzdušia - žiadosť

V súlade s § 17 ods. 1 písm. a) zákona č. 137/2010 Z. z. o vzduší, žiadam o súhlas k užívaniu malého zdroja znečisťovania ovzdušia.

1.	Meno a priezvisko (názov) a adresa (sídlo) stavebníka: ....................................

......................................................................................................................................

2.	Miesto stavby (adresa), druh (stavby), pri novostavbách parcelné číslo pozemku a katastrálne územie: 
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

3.	Špecifikácia zdroja (ov), (kotlov, krbov), ich počet a množstvo:
............................................................................................................................................................................................................................................................................

V ......................................, dňa ..............................

	.........................................
	podpis žiadateľa

Administratívny úkon: vydávané ku kolaudačnému konaniu

Prílohy
- správa o odbornej prehliadke a skúške plynového zariadenia
- zápis z tlakovej skúšky, protokol o natlakovaní plynu
- revíznu správu o preskúšaní komína 
- certifikát CE od malého zdroja znečisťovania ovzdušia
- súhlas k stavbe malého zdroja znečisťovania ovzdušia pokiaľ nie je tak PD 
(časť vykurovanie a architektúra)
- list vlastníctva
- splnomocnenie (pokiaľ žiadateľ nie je aj vlastník nehnuteľnosti)
- správny poplatok vo výške: ………………. eur